La Miastenia

Cos’è la miastenia?
La miastenia gravis è una malattia che colpisce i muscoli facendo perdere loro progressivamente, tono e forza. E’ una malattia neuromuscolare di tipo autoimmunitario in cui si determina un difetto della trasmissione degli impulsi nervosi ai muscoli. Questo disturbo è la causa dell’esauribilità muscolare che la caratterizza, esauribilità che è di grado variabile da caso a caso e che può arrivare anche all’impossibilità a compiere anche i movimenti più semplici.

Quanti sono gli italiani che soffrono di miastenia?
Non esistono dei censimenti recenti ma si suppone che possano aggirarsi sui 15 mila casi. Tuttavia i medici che operano in prima linea nella cura della miastenia ritengono che ci sia anche un discreto numero di pazienti ancora non diagnosticati o identificati con altre patologie.
In Europa sembra siano malati di miastenia circa 6 abitanti su 100 mila, nel mondo 90 casi su un milione di persone, ma non possiamo sapere quanto questi dati siano reali.

La Miastenia colpisce più le donne o gli uomini?
La miastenia è una malattia autoimmune e come tutte le malattie di questo tipo colpisce più le donne degli uomini, soprattutto le giovani donne, quelle con un’età compresa fra i 15 e i 30 anni. Gli uomini sono invece più a rischio dopo i 50.

Miastenia, malattia autoimmune: che cosa significa?
Le malattie autoimmuni, fra cui la miastenia, sono patologie in cui l’organismo produce anticorpi “killer” rivolti contro proprie strutture, non riconoscendole più come appartenenti a sé stesso.

Quali sono i sintomi più frequenti della miastenia?
I sintomi tipici della malattia sono essenzialmente la debolezza e l’esauribilità muscolare, ovvero una riduzione della forza. Questa “debolezza” patologica spesso aumenta con il protrarsi dell’attività e diminuisce con il riposo. Ciascun distretto muscolare può essere colpito in modo molto variabile da soggetto a soggetto, dando origine a quadri clinici anche molto diversi da caso a caso. Questa frequente diversità della sintomatologia è sicuramente uno dei motivi principali delle difficoltà diagnostiche e terapeutiche che spesso vengono riscontrate nella gestione di questi ammalati.
Nella maggior parte dei casi il paziente lamenta un’anomala stanchezza e può non riuscire a compiere movimenti anche semplici come sollevare un braccio o stringere un oggetto tra le mani. Può presentare abbassamento di una o ambedue le palpebre (ptosi palpebrale) e/o visione doppia (diplopia), avere difficoltà a parlare (disfonia), a deglutire (disfagia) e difficoltà a masticare e a sorridere. I muscoli mimici possono essere colpiti con conseguente alterazione dell’espressività. Nei casi più gravi si può avere difficoltà anche a respirare

Quante forme di miastenia esistono?

-La Miastenia Autoimmune Acquisita, appena descritta, rappresenta più del 95% delle forme di miastenia. Gli anticorpi presenti in questa forma di miastenia sono gli Anticorpi Anti Recettore acetilcolinico.

-La Miastenia anti Musk è una forma diversa e più rara di miastenia in cui gli anticorpi responsabili sono anticorpi diversi e diretti solo contro la frazione Musk del muscolo. Questa forma di miastenia presenta un’ assoluta intolleranza ai farmaci anticolinesterasici come il Mestinon che sono solo causa soprattutto di crampi muscolari e rigidità articolari. La terapia sintomatica anticolinesterasica è quindi assolutamente da evitare nel trattamento della Miastenia Anti Musk in quanto non aiuta i muscoli ma li blocca irrigidendoli. Inutile è la timectomia.
Questa particolare forma di miastenia Anti Musk merita quindi una particolare attenzione anche perché le caratteristiche di questo tipo di miastenia sono di recente state scoperta e sono ancora in fase di studio. Sono quindi in fase di realizzazione anche terapie sempre più mirate e specifiche. E’ poi molto importante ricordare sempre che circa il 10% dei pazienti con negatività del dosaggio degli anticorpi anti recettore acetilcolinico presenta positività per la ricerca degli anticorpi anti tirosinchinasi (recettori posti sulla membrana muscolare) i così detti anti MUSK. Questi pazienti presentano prevalentemente disturbi della parola e della deglutizione associati o no a ptosi palpebrale e/o diplopia mentre il resto della muscolatura volontaria è meno interessata ad eccezione della muscolatura respiratoria che è invece spesso coinvolta in modo elettivo dalla forma Anti Musk di malattia. Ecco perché si raccomanda sempre a questo tipo di pazienti di effettuare prove periodiche di funzionalità respiratoria ed emo gas analisi. Anche i pazienti anti musk positivi si dimostrano quindi intolleranti al mestinon mentre hanno risposte molto positive al cortisone e alle immunoglobuline endovena. La timectomia ribadiamo che non risulta efficace.
Oltre alle forme particolarmente resistenti di miastenia anti recettore acetilcolinico anche la forma anti Musk di miastenia risulta ave poi avere una buona risposta anche al trattamento con Anticorpi Monoclonali.
In particolare il trattamento con Rituximab rappresenta sicuramente l’anticorpo monoclonale in cui abbiamo oggi maggiore esperienza nel trattamento della MG.
Diversi Anticorpi Monoclonali di seconda generazione sono invece ancora in fase di studio (Ocrelizumab, ofanutuzumab e Veltuzumab).
Abbiamo invece altri anticorpi monoclonail che vengono già utilizzati con elettive peculiarità e che stanno riscuotendo sempre maggiori consensi. Differiscono prevalentemente in base al loro elettivo meccanismo d’azione che spesso ha un’efficacia prevalente a seconda del tipo di miastenia in cui vengono utilizzati ma che anche è comunque sempre correlato alla personale singola risposta.
Rozanolizumab, Bortezamib,Taciliuzaumab, Satralizumab, Inebilizumab, Eculizumab, Ravalizumab ed altri ancora, sono oggi gli anticorpi monoclonali più utilizzati o comunque in fase di studio.
L’efficacia è in genere buona ma ancora variabile da caso a caso.
Gli effetti collaterali più frequenti sono rappresentati da cefalea e sindromi simil influenzali. La non efficacia è possibile anche se relativamente rara.

-La Miastenia anti LRP4 è una forma ancora più rara di miastenia in cui gli anticorpi vengono diretti contro la frazione LRP4 del muscolo. Le manifestazioni cliniche appaiono simili a quelle dei pazienti con AchRAb positivi mentre la risposta ai farmaci risulta diversa e molto spesso negativa per quanto riguarda i farmaci anticolinesterasici- Discreta è invece la risposta alla terapia cortisonica e immunosoppressiva.

-La Miastenia sieronegativa è una forma prevalentemente solo oculare la cui terapia elettiva è quella cortisonica. In ogni paziente è importante individuare il dosaggio ideale di cortisone per il singolo paziente, dosaggio spesso variabile a seconda dell’andamento della malattia.

-La Miastenia Neonatale è una rarissima forma di miastenia transitoria che si può rilevare eccezionalmente in bambini nati da madri miasteniche e che, nella maggior parte dei casi, è destinata alla risoluzione spontanea. E’ legata al passaggio degli anticorpi attraverso la placenta e si risolve quindi spesso spontaneamente nell’arco di pochi giorni.

-Anche le Miastenie Congenite sono molto rare e sono miopatie legate a vari difetti congeniti a livello della giunzione neuromuscolare.

-La Sindrome Miasteniforme di Lambert Eaton è una forma prevalentemente paraneoplastica di miastenia in genere associata a tumori a localizzazione toracica.

-Esistono poi forme miasteniformi legate all’uso di alcuni farmaci, in particolare all’utilizzo della penicillamina, agli antibiotici aminoglucosidici, ai farmaci betabloccanti, alla chinidina, alle benzodiazepine e al magnesio.

Come si fa la diagnosi di miastenia?

La diagnosi della miastenia è essenzialmente clinica, confermata dalla positività degli anticorpi specifici: un’attenta anamnesi e un accurato esame neurologico sono spesso infatti già decisivi affinché il medico abbia gli elementi necessari per un orientamento diagnostico. L’esame clinico neurologico deve quindi prendere in considerazione la resistenza di ogni ‘distretto muscolare’ per cercare di evidenziare una qualche esauribilità patologica. Ogni gruppo muscolare dovrà essere esaminato a partire da quello oculare, a quello facciale, ai muscoli masticatori, alla lingua, ai muscoli laringei e faringei, ai muscoli del collo, ai muscoli degli arti e a quelli respiratori.
L’ esame clinico è poi oggi supportato dalla positività del dosaggio degli anticorpi anti recettore acetilcolinico (AchRAb) oppure degli anticorpi Anti Musk o Anti RLP4 (rarissimi) nel siero. L’esame elettromiografico di stimolazione ripetitiva o di singola fibra e i test farmacologico al Tensilon o alla Prostigmina risultano inoltre quasi sempre positivi nei pazienti con positività del dosaggio degli anticorpi anti recettore acetilcolinico mentre risultano negativi nella maggior parte dei pazienti sieronegativi o di quelli MUSK positivi.

Cosa è la miastenia sieronegativa?

Circa il 30% dei pazienti affetti da miastenia presentano negatività del dosaggio degli anticorpi antirecettore acetilcolinico ( i cosiddetti sieronegativi) e hanno quasi esclusivamente forme solo oculari di miastenia che ci consentono di considerarli quasi un’entità nosologica a sé stante. Anche il test elettromiografico e la risposta agli anticolinesterasici sono negativi nella maggior parte di questi pazienti.
La Miastenia sieronegativa, dal punto di vista clinico, è caratterizzata quindi da una predominanza di forme oculari. Questi pazienti non tollerano il Mestinon che, spesso, anche a dosaggi medio-bassi dà luogo solo a effetti collaterali importanti. Del resto l‘assenza del blocco muscolare determinato dalla non presenza dell’anticorpo anti recettore acetilcolinico giustifica benissimo la non utilità dei farmaci anticolinesterasici nelle forme sieronegative di malattia. In queste forme sieronegative di malattia i farmaci anticolinesterasici come il Mestinon sono quindi non solo inutili ma anche tossici. I Sieronegativi non hanno nemmeno risposte positive dalla timectomia ma hanno effetti positivi dall’uso del cortisone e delle immunoglobuline endovena il che conferma che anche la forma sieronegativa è immunomediata.

Come si cura la miastenia?

La terapia della miastenia si propone oggi due obiettivi: il primo, puramente sintomatico, ha lo scopo di migliorare la trasmissione neuromuscolare e quindi il sintomo “debolezza”; il secondo mira a modificare lo squilibrio immunitario alla base dell’aggressione autoimmune responsabile della malattia.
I farmaci sintomatici utilizzati per migliorare la forza muscolare, solo nella forma di miastenia con anticorpi anti recettore acetilcolinico positivi, sono rappresentati dagli anticolinesterasici (Mestinon) che costituiscono quasi sempre il primo approccio terapeutico e rappresentano un aiuto prezioso per la maggior parte dei pazienti miastenici. Il Mestinon è disponibile in compresse divisibili da 60 mg a rapido rilascio e in compresse da 180 mg a rilascio prolungato. Le compresse da 60 mg hanno una durata media d’azione di circa 4 ore mentre quelle da 180 mg coprono un intervallo di 8 ore. Il Mestinon Retard va utilizzato quasi esclusivamente per la somministrazione notturna. La necessità dei dosaggi terapeutici è molto diversa da caso a caso ed impone quindi una personalizzazione della dose.
I presidi terapeutici che agiscono sulle cause della malattia e quindi sul meccanismo autoimmune responsabile della miastenia sono invece rappresentati dal Cortisone, dagli immunosoppressori e dagli Anticorpi Monoclonali (Azatioprina, Ciclosporina A, Ciclofosfamide, Micofenolato mofetil, Tacrolimus, Ecolizumab, Rituximab ecc ), dalla Plasmaferesi e dalle Immunoglobuline endovena.
C’è poi la Terapia chirurgica della miastenia che è rappresentata dall’asportazione della ghiandola del timo (timectomia) che, in questi pazienti, risulta essere spesso iperfunzionante (iperplasia) o portatrice di un tumore (timoma). La timectomia non sempre risolve la malattia ma spesso ne determina un consistente miglioramento. L’indicazione alla timectomia va valutata caso per caso anche se, in particolare nei pazienti giovani, è quasi sempre consigliata. La Timectomia è utile solo nei pazienti con anticorpi anti recettore acetilcolinico positivi.
La terapia della miastenia va modellata su ciascun soggetto a seconda delle caratteristiche cliniche della malattia e deve essere proprio come un vestito che va cucito addosso al paziente. Risulta quindi fondamentale il ruolo dell’esperto che, proprio come un bravo sarto, dovrà, ogni qual volta sarà necessario, “rimodellare” la terapia a seconda delle variazioni cliniche della miastenia, che sono sempre possibili.
Anche se ancora non abbiamo a disposizione cure mediche capaci di evitare o di risolvere in modo certo la miastenia, le giuste terapie possono tuttavia controllare i sintomi fino alla loro scomparsa, consentendo spesso al paziente miastenico una vita del tutto normale.

La miastenia è una malattia contagiosa?

Assolutamente no, poiché non è una malattia legata ad alcun processo infettivo.

Quanto può vivere un malato di miastenia?

Una persona affetta da miastenia, ben curata, ha una vita lunga quanto quella di una persona che gode di ottima salute. E’ però importante un attento monitoraggio degli effetti collaterali che molte terapie utilizzate nella miastenia possono comportare.

Vivere bene con la miastenia: quali sono i comportamenti utili?

Il trattamento della miastenia necessita della stretta collaborazione tra l’ammalato, il medico specialista e il medico di base. Importante è anche, ovviamente, la vicinanza e la comprensione della malattia da parte dei familiari e di tutte le persone che stanno vicino al malato di miastenia.
E’ anche utile che l’ammalato di miastenia conosca a fondo la propria malattia per imparare a regolare lo sforzo muscolare secondo le necessità, per gestire al meglio la terapia sintomatica con Mestinon riconoscendo i disturbi legati a sovradosaggi o a dosaggi insufficienti e per evitare l’uso dei farmaci e delle sostanze controindicate quali, ad esempio, le bibite analcoliche amaricanti, alcuni antibiotici come gli aminoglucosidici, i sedativi, i farmaci miorilassanti e il magnesio. Via libera, invece, all’aspirina, agli antibiotici come le cefalosporine, alla tachipirina e agli anestetici locali per piccoli interventi chirurgici o odontoiatrici.

Perché viene definita una malattia complessa e misteriosa?

Perché, anche a causa della grande variabilità di quadri clinici, è ancora una malattia riconosciuta con difficoltà e trattata spesso in modo inappropriato. La quasi totalità degli ammalati vive un vero e proprio calvario prima di arrivare alla diagnosi ed è circondata spesso da una totale incomprensione. Per chi è colpito da questa malattia è infatti difficile spiegare che improvvisamente ha difficoltà a camminare, a parlare, a mangiare, a respirare. I normali esami del sangue sono spesso perfetti, il cuore e i polmoni funzionano bene … ma, il soggetto colpito da miastenia, non ce la fa più a compiere il minimo sforzo e, spesso, passa per pigro o depresso. Anche nell’ambiente sanitario deve, a volte, peregrinare da uno specialista all’altro, spesso per mesi, se non addirittura per anni, prima di trovare qualcuno in grado di effettuare la diagnosi.

Perché la diagnosi della miastenia è “il calvario” del paziente e del medico?

Perché la malattia non solo ha manifestazioni cliniche molto diverse da paziente a paziente ma anche nello stesso individuo, spesso, i disturbi variano fortemente anche nell’arco della stessa giornata. Soprattutto nei primi tempi i sintomi possono anche scomparire e riapparire da un giorno all’altro confondendo non solo i medici ma anche gli stessi ammalati. E’ quindi facile scambiare la miastenia con altri disturbi di tipo organico o psichiatrico e non sono rari i casi di pazienti trattati come depressi per mesi o per anni. Inoltre il miastenico soffre perché chi lo circonda non riesce a volte a comprendere la sua improvvisa debolezza muscolare che può notevolmente compromette il lavoro e la vita sociale, spesso già molto tempo prima che la malattia venga riconosciuta.

Qual è allora la maggiore difficoltà che incontra oggi un paziente affetto da miastenia o peggio ancora una persona che, pur avendo i sintomi della miastenia, non sa assolutamente di avere questa malattia?

Una delle maggiori difficoltà che incontra questo tipo di paziente è spesso legata alla carenza di esperti sul territorio e alla mancanza di volontà e di interesse verso il potenziamento delle strutture esistenti dove dovrebbero essere infatti creati dei “vivai” di nuovi esperti da poter poi disseminare sul territorio. Proprio per la grande variabilità clinica da caso a caso ( non esiste in pratica un paziente del tutto identico a un altro ) la miastenia è infatti una malattia che non si imparerà a gestire bene solo studiandola sui libri ma per la cui conoscenza risulta veramente indispensabile poter visitare centinaia e centinaia di pazienti stando vicino a medici esperti che insegnino tutte le peculiarità infinite della malattia.

Qual è l’impegno dell’Associazione Italiana MIAstenia Onlus per la conoscenza e la sensibilizzazione nei confronti di questa malattia?

Questa associazione ha proprio come fine elettivo quello di diffondere la conoscenza della malattia sul territorio nazionale e di offrire assistenza e informazioni ai pazienti e ai loro familiari.
Anche l’idea del tour “Vivere la miastenia”, che l’associazione ha portato in giro per l’Italia, alcuni anni fa, è nata proprio a questo scopo, dopo il successo ottenuto dalla stesura del libro “Vivere la miastenia” che la Dr Roberta Ricciardi (anche lei paziente oltre che neurologo dedicato alla cura di questi ammalati) ha scritto insieme al giornalista Giovanni Paolo Fontana per cercare di rendere comprensibile a tutti ( medici non esperti, ammalati e gente comune ) una malattia definita complicata e misteriosa.
Il tour, che ricalcava l’impostazione utilizzata nel libro, si chiamava appunto “Vivere la miastenia” ed ha toccato diverse città quali Sassari, Ragusa, Catania, Pisa, Livorno, Udine, Napoli, Zagabria, Fiume e Zara in Croazia, Napoli, Roma, Casciana Terme, Teramo, Milazzo, Venezia, Lecce, Firenze e Sofia in Bulgaria.
Lo scopo è stato quello di realizzare incontri di aggiornamento sulla miastenia per medici e operatori sanitari, pazienti e gente comune, utilizzando un linguaggio basato sull’immediatezza e sulla semplicità della comunicazione. Ancora oggi una delle cose più gravi della miastenia è infatti che pochi sanno cosa è…
Oltre che parlare di miastenia, questi incontri hanno anche avuto lo scopo di ribadire l’importanza dell’aspetto umano della medicina e lo straordinario ruolo terapeutico di un solido legame affettivo medico-paziente nella convinzione che l’attenzione e l’amore verso l’ammalato siano “medicine” ugualmente indispensabili da aggiungere sempre alle terapie specifiche anche nella miastenia.

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